Formulaire de consentement pour évaluation virtuelle

Je consens à participer à un examen médical indépendant virtuel. Aucune relation de traitement n’est établie avec l’évaluateur. En cas de résultats cliniques nécessitant une attention particulière, l’évaluateur fera des recommandations pour assurer le suivi avec le médecin traitant afin que les soins appropriés soient entrepris. Je comprends qu’un rapport écrit sera préparé et envoyé à la source d’aiguillage. Je comprends que je peux refuser toute tâche que je crois être incapable d’accomplir et j’en informerai l’évaluateur. Je comprends que je n’ai pas le droit d’enregistrer cet examen de quelque manière que ce soit et accepte de m’y conformer. Je comprends qu’une pièce d’identité avec photo peut être demandée et documentée au dossier par l’évaluateur. Les dossiers de santé et les renseignements relatifs à cette évaluation, tels que fournis par la source d’aiguillage et/ou par moi-même ou mon représentant, peuvent être consultés par le personnel administratif ou par l’évaluateur, et ce, à des fins de traitement de l’aiguillage et de gestion de la prestation de services uniquement. Tous les dossiers seront conservés de manière à protéger la confidentialité des informations dans la mesure du possible, en conformité avec toutes les dispositions en matière de confidentialité de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE). Les informations au dossier sont conservées conformément aux règles définies par l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario, de la Colombie-Britannique, de l’Alberta, de la Nouvelle-Écosse et du Nouveau-Brunswick. Les dossiers sont également conservés en conformité aux règles de l’Ordre des psychologues de l’Ontario, de l’Ordre des ergothérapeutes de l’Ontario et de la LPRPDE. J'accepte qu'en soumettant ce formulaire, je signe électroniquement ce formulaire de consentement et j'accepte les conditions ci-dessus.* Oui Signature